Tusea

Tusea este unul dintre cele mai frecvente simptome care determină pacienții să se prezinte la medic. În funcție de durata sa, poate fi clasificată în acută, dacă durează până la 8 săptămâni, sau cronică, atunci când persistă peste această perioadă.

Mecanismul tusei este un reflex complex, declanșat de receptorii specifici ai nervului vag, localizați la diferite niveluri ale căilor respiratorii, faringelui, traheei și bronhiilor. Acești receptori pot fi stimulați de diverse noxe fizice, chimice sau mecanice, dar și de anumiți mediatori ai inflamației, precum prostaglandinele, bradikininele, TNF-alfa sau histamina. Odată activat, impulsul ajunge la centrul tusei, situat în bulbul rahidian, de unde este transmis mai departe prin căile eferente către nervul frenic și nervul laringeu recurent. Acest proces coordonează contracția grupelor musculare implicate, precum cele laringiene și musculatura abdominală, determinând declanșarea reflexului de tuse.

Diagnosticul cauzei tusei necesită o anamneză atentă, esențială pentru a diferenția între multiplele sale posibile etiologii. Spre exemplu, o tuse cronică poate fi rezultatul unei hipersensibilități a reflexului de tușit, în timp ce, la copii, poate indica afecțiuni precum pseudocrupul (laringita stenozantă) sau bronșiolita, adesea cauzată de infecția cu virusul sincitial respirator.

Un alt aspect important în evaluarea tusei la copilul mic este posibilitatea aspirației unui corp străin, mai ales în situațiile în care acesta a fost lăsat nesupravegheat.

Tusea acută se caracterizează printr-un debut brusc și o durată de sub 8 săptămâni. În linii mari, aceasta poate fi clasificată în tuse de cauză infecțioasă și non-infecțioasă, cu o predominanță clară a etiologiilor infecțioase.

Printre cauzele infecțioase se numără răceala comună și bronșita acută, caracterizate prin febră moderată, dureri în gât, cefalee, mialgii și o tuse inițial seacă, care ulterior devine productivă. Infecția cu virus gripal, pe de altă parte, are un debut brusc, asociindu-se cu febră ridicată, mialgii intense și o stare generală alterată. În cazurile mai severe, pneumonia poate fi suspectată atunci când apar tahipnee, tahicardie, febră peste 38,5°C, tuse productivă și deteriorarea stării generale.

O cauză particulară a tusei acute este pertussis-ul, manifestat prin accese de tuse cu tiraj inspirator și expectorație mucoasă vâscoasă, mai frecvent la copii. La adulți, boala se poate prezenta atipic, sub forma unei tuse persistente. Diagnosticul este confirmat prin culturi din exsudat faringian, PCR sau teste serologice. În cazul pacienților cu bronhopneumopatie obstructivă cronică (BPOC), o exacerbare poate determina tuse productivă, wheezing expirator sau febră. O formă frecvent întâlnită este tusea post-infecțioasă, care persistă după o infecție respiratorie, chiar dacă aceasta s-a remis.

Printre cauzele non-infecțioase se numără edemul pulmonar și insuficiența cardiacă, caracterizate prin tahipnee, ortopnee, raluri crepitante, edeme periferice și turgescența jugulară. Status asthmaticus se manifestă prin wheezing expirator, însă un „silent chest” poate indica un tablou sever. Este important de menționat că, la pacienții cu astm sau bronșită cronică, auscultația pulmonară nu reflectă întotdeauna severitatea bolii. O diminuare a zgomotelor respiratorii poate semnala o obstrucție severă.

Alte patologii care pot determina tuse acută includ pneumotoraxul, recunoscut prin dureri toracice, asimetrie a mișcărilor toracice și reducerea murmurului vezicular pe partea afectată, și aspirația de corp străin, caracterizată prin stridor inspirator și detresă respiratorie. Embolia pulmonară trebuie suspectată în prezența tahipneei, tahicardiei, durerilor toracice și, în cazurile severe, a șocului.

Evaluarea clinică a tusei acute trebuie să țină cont de limitele auscultației pulmonare, care, deși poate identifica prezența secrețiilor sau a unui wheezing, nu poate exclude pneumonia. Anamneza detaliată, corelată cu simptomele generale precum febra, tahicardia și tahipneea, este esențială pentru stabilirea diagnosticului.

Un alt aspect important este faptul că aspectul sputei nu este un criteriu de decizie pentru antibioterapie. Chiar dacă aceasta devine verzui-mucoasă, bacteriile identificate în cultură pot fi colonizatoare și nu neapărat patogene. În majoritatea cazurilor, infecțiile respiratorii se rezolvă spontan, fără necesitatea unui tratament antibiotic. În cazul unei suspiciuni de pneumonie, investigația standard este radiografia toracică. Determinarea parametrilor inflamatori, precum hemoleucograma și proteina C reactivă, nu este recomandată în faza acută, deoarece nu oferă o indicație clară privind necesitatea antibioterapiei.

Decizia de administrare a antibioticelor trebuie ghidată de tabloul clinic și de evoluția pacientului. Chiar și procalcitonina, deși un marker util în anumite situații, nu este indispensabilă și nu ar trebui utilizată ca unic criteriu în inițierea sau oprirea tratamentului. Un management corect al tusei acute presupune o evaluare atentă și o abordare terapeutică bazată pe dovezi, evitând supratratarea inutilă cu antibiotice.

Tratamentul tusei acute este adesea o provocare, deoarece majoritatea preparatelor disponibile în farmacii nu s-au dovedit a fi semnificativ mai eficiente decât placebo în studiile clinice. Cu toate acestea, mulți pacienți se așteaptă ca tusea să dispară rapid, de obicei în aproximativ o săptămână. În realitate, simptomele pot persista mai mult, ceea ce determină pacienții să revină la medic și să solicite tratament suplimentar, inclusiv antibiotice, chiar și atunci când acestea nu sunt necesare. O comunicare clară cu pacientul, explicând durata naturală a tusei și lipsa eficienței unor tratamente, poate reduce presiunea asupra medicilor de a prescrie inutil antibiotice.

În ceea ce privește opțiunile terapeutice, există câteva antitusive care pot fi utilizate în anumite situații. Codeina (Paracodin) are un efect antitusiv similar placebo în studii, fiind un opioid ce poate provoca sedare, constipație și dependență. Din acest motiv, este contraindicat la copiii sub 12 ani. Noscapina (Capval), un alt opioid, nu are efecte sedative, dar poate cauza greață și cefalee, putând fi administrată și copiilor. Dextrometorfanul (Silomat) are efect antitusiv demonstrat, însă poate interacționa cu citocromul P450, afectând metabolismul altor medicamente.

În cazul tusei cronice, tratamentul este dependent de cauza subiacentă, motiv pentru care un diagnostic corect este esențial. Dacă se suspectează hiperreactivitate bronșică, testul de provocare cu metacolină poate confirma diagnosticul, iar tratamentul cu corticosteroizi inhalatori (ICS) timp de 6-8 săptămâni poate ameliora simptomele. În situațiile în care refluxul gastroesofagian este implicat, administrarea de inhibitori ai pompei de protoni, precum pantoprazolul sau omeprazolul, pe o durată de aproximativ trei luni, poate duce la dispariția tusei. Dacă tusea este refractară și nu răspunde la tratamentele standard, pacientul trebuie îndrumat către un pneumolog pentru investigații suplimentare și opțiuni terapeutice specifice.