Antikoagulation bei Vorhofflimmern

CHA₂DS₂-VASc-Score

Indikation zur Antikoagulation: Männer ≥2, Frauen ≥3

• Herzinsuffizienz: 1

• Hypertonie: 1

• Alter ≥75 J.: 2

• Alter 65–74 J.: 1

• Diabetes: 1

• Z.n. Schlaganfall/TIA: 2

• Gefäßerkrankung (z. B. KHK, pAVK): 1

• Weibliches Geschlecht: 1

HAS-BLED-Score

Relative (nicht absolute) KI zur Antikoagulation: ≥3

• Hypertonie (>160 mmHg syst.): 1

• Niereninsuffizienz: 1

• Leberinsuffizienz: 1

• Z.n. Schlaganfall: 1

• Frühere Blutung: 1

• Instabiler INR: 1

• Alter >65 J.: 1

• Medis mit Blutungsrisiko: 1

• Alkohol: 1

Alle Anticoagulantien sind bei schwerer Nieren-/Leberinsuff. kontraindiziert.

PTT/INR ungeeignet für NOAK.

NOAK → ↑GI-Blutungen, VKA → ↑ICBs.

Schwangerschaft/Stillzeit: Heparin ok.

Stillzeit: auch Warfarin erlaubt.

Verfügbare Medikamente

Marcumar

Vit.-K-Antagonist, hemmt F II, VII, IX, X, hepatisch eliminiert.

Ziel-INR 2–3, Dosis: 1,5–4,5 mg/d, 1-0-0.

Wirkung↑: ASS, Allopurinol, Amiodaron, ABX (Tetrazykline, Makrolide, Cephalosporine), trizyklische Antidepressiva.

Wirkung↓: Azathioprin, Carbamazepin, Digitalis, Diuretika.

KI: Schwangerschaft, Stillzeit, kavernöse Tbc.

Pradaxa (Dabigatran)

Thrombinhemmer, renal eliminiert.

Dosis: 110/150 mg 1-0-1

KI: Schwangerschaft, Stillzeit, GFR <30.

Wirkung↑: NSAR, ASS, Amiodaron, Clarithromycin.

Wirkung↓: Rifampicin, Phenytoin, Johanniskraut.

Nur in Originalverpackung, da feuchtigkeitsanfällig.

Eliquis (Apixaban)

Faktor-Xa-Hemmer.

Dosis: 5 mg 1-0-1, bei GFR <30 → 2,5 mg 1-0-1.

KI: Schwangerschaft, Stillzeit.

Wirkung↑: Ketoconazol, HIV-Virostatika (Ritonavir), ASS, NSAR.

Wirkung↓: Rifampicin.

Antidot: Praxbind.

Lixiana (Endoxaban)

Faktor-Xa-Hemmer, 85 % renal eliminiert.

Dosis: 60 mg 1-0-0, bei GFR <50 → 30 mg 1-0-0

NW: schwere Blutungen (nasaal, GI, urogenital), nicht antagonisierbar, nicht dialysierbar.

KI: Schwangerschaft, Stillzeit, GFR <30 oder >95.

Wirkung↑: Ciclosporin, Erythromycin, Ketoconazol.

Wirkung↓: Rifampicin.

Xarelto (Rivaroxaban)

Faktor-Xa-Hemmer.

Dosis: 20 mg 1-0-0, bei GFR <50 → 15 mg 1-0-0.

KI: Schwangerschaft, Stillzeit.

Wirkung↑: Ketoconazol, HIV-Virostatika (Ritonavir), NSAR, Makrolide, Amiodaron.

Praxbind (Idarucizumab) – Antidot

Antikörperfragment, bindet Pradaxa.

Dosierung: 2×2,5 g i.v. langsam über 15 Min, zweite Gabe nach 15 Min.

Ondexxya (Andexanet-alfa) – Antidot

Inaktiver Faktor Xa, wirkt kompetitiv, wirksam bei Apixaban und Rivaroxaban.

Dosierung: 400–800 mg i.v. langsam über 30 Min, dann 4,8 mg/Min über 2 h.