Hipertensiunea arterială

Hipertensiunea arterială este unul dintre cele mai frecvente motive pentru care pacienții se prezintă la medicul de familie. Este un factor de risc major pentru diverse boli cardiovasculare și sistemice, inclusiv accident vascular cerebral, infarct miocardic acut, insuficiență cardiacă, boală arterială periferică și boală cronică de rinichi.

O evaluare precisă a riscului cardiovascular este esențială în gestionarea hipertensiunii arteriale. La pacienții de peste 50 de ani, tensiunea arterială sistolică are o valoare predictivă mai puternică pentru riscul cardiovascular, în timp ce la pacienții mai tineri, valorile diastolice oferă o estimare mai precisă.

Un aspect provocator al hipertensiunii arteriale este natura sa adesea asimptomatică. Peste 50% dintre pacienți sunt diagnosticați întâmplător, fără să fie conștienți de afecțiunea lor. În absența unor simptome specifice, hipertensiunea poate rămâne nediagnosticată ani de zile, expunând pacienții la complicații severe.

Atunci când simptomele apar, acestea sunt nespecifice și pot fi ușor confundate cu alte afecțiuni. Cele mai frecvente manifestări includ dureri de cap (adesea descrise ca o presiune în cap), episoade de dispnee, amețeli, dureri toracice, epistaxis sau oboseală. Mulți pacienți raportează pur și simplu senzația că „ceva nu este în regulă.”

Având în vedere prevalența ridicată și consecințele severe, hipertensiunea arterială necesită o abordare proactivă în ceea ce privește screeningul și monitorizarea. Creșterea gradului de conștientizare și asigurarea accesului la măsurători regulate ale tensiunii arteriale rămân pilonii de bază ai unei gestionări eficiente.

Clasificarea hipertensiunii arteriale

Hipertensiunea arterială este definită prin valori ale tensiunii arteriale care depășesc limitele normale, stabilite ca fiind sub 140 mmHg pentru presiunea sistolică și sub 90 mmHg pentru presiunea diastolică. Hipertensiunea este clasificată în trei grade de severitate, în funcție de valorile înregistrate:

• Grad 1: 140-159 / 90-99 mmHg

• Grad 2: 160–179 / 100–109 mmHg.

• Grad 3: peste 180 / 110 mmHg.

Pentru măsurători precise, sunt preferate tensiometrele manuale, în special în cazurile de puls neregulat, cum ar fi fibrilația atrială, unde dispozitivele automate pot produce erori. În suspiciunea de hipotensiune ortostatică, caracterizată prin amețeli la ridicare, se recomandă măsurarea diferențelor de tensiune arterială între poziția culcat și cea în picioare. Aceasta presupune înregistrarea tensiunii arteriale în poziție culcat și apoi din nou la unul până la trei minute după ridicare.

Evaluarea hipertensiunii arteriale începe cu un istoric medical detaliat, incluzând antecedente familiale de hipertensiune sau boli cardiovasculare, consumul de tutun și identificarea altor factori de risc, precum obezitatea, diabetul sau stilul de viață sedentar. Un examen clinic amănunțit este esențial pentru detectarea semnelor de afectare a organelor-țintă, cum ar fi edemul periferic sau suflurile abdominale, care pot indica stenoză de arteră renală.

Investigațiile standard în evaluarea hipertensiunii arteriale includ:

• Profil lipidic: Măsoară colesterolul total, LDL, HDL și trigliceridele.

• Glicemia: Pentru detectarea diabetului zaharat.

• Funcția renală: Evaluată prin nivelurile serice de creatinină, rata de filtrare glomerulară (GFR) și proteinurie.

• Nivelurile de TSH: Pentru identificarea disfuncțiilor tiroidiene.

• Electrocardiogramă (ECG): Utilă pentru detectarea hipertrofiei ventriculare stângi; totuși, indicele Sokolov-Lyon are o valoare predictivă limitată. Descoperirile pozitive necesită ecocardiografie pentru o evaluare mai detaliată a structurii și funcției cardiace.

Diagnosticarea cauzelor secundare ale hipertensiunii arteriale nu este întotdeauna necesară și ar trebui urmărită doar în prezența unor semne clinice sugestive. O evaluare completă pentru fiecare pacient nu este rentabilă; astfel, prezentarea clinică devine un element esențial în identificarea posibilelor afecțiuni asociate.

Investigații suplimentare în funcție de prezentarea clinică

Anumite afecțiuni asociate cu hipertensiunea necesită investigații suplimentare, în funcție de prezentarea clinică a pacientului. Acestea includ:

Apneea obstructivă în somn

• Prezentare: Sforăit, obezitate, cefalee matinală și oboseală diurnă.

• Diagnostic: Screening într-un laborator de somn.

Afectare renală

• Prezentare: De obicei asimptomatică, dar poate include diabet, hematurie, proteinurie, nicturie și anemie ușoară în stadiile avansate.

• Investigații: Măsurarea creatininei, rata de filtrare glomerulară (GFR), sumar de urină, raport albumină/creatinină și ecografie renală.

Hiperaldosteronism primar

• Prezentare: De obicei asimptomatic, dar poate fi asociat cu slăbiciune musculară sau hipokaliemie în cazuri rare.

• Diagnostic: Raport aldosteron-renină, niveluri plasmatice de aldosteron și renină.

Boală vasculară renală

• Prezentare: Frecventă la pacienții vârstnici cu ateroscleroză, diabet sau antecedente de fumat; poate include sufluri abdominale.

• Diagnostic: Doppler al arterelor renale și auscultație abdominală.

Disfuncție tiroidiană

• Prezentare: Semne de hipotiroidism sau hipertiroidism.

• Investigații: Nivelurile de TSH, FT3 și FT4.

Feocromocitom

• Prezentare: Hipertensiune paroxistică, dureri toracice, transpirații și palpitații.

• Diagnostic: Metanefrine plasmatice sau în urină pe 24 de ore.

Sindrom Cushing

• Prezentare: Obezitate centrală, diabet și utilizare cronică de corticosteroizi.

• Diagnostic: Cortizol în urină pe 24 de ore.

Hiperparatiroidism

• Prezentare: Asociat cu hipercalcemie și hipofosfatemie.

• Investigații: Nivelurile hormonului paratiroidian și ale calciului seric.

Coarctație de aortă

• Prezentare: Diferențe de tensiune arterială >20/10 mmHg între membrele superioare și inferioare sau între brațe.

• Diagnostic: Ecocardiografie.

Tratament

Obiectivul principal al tratamentului hipertensiunii arteriale este reducerea riscului de evenimente cardiovasculare majore. Totuși, o provocare frecventă este aderența slabă a pacienților la tratament, cauzată adesea de natura asimptomatică a hipertensiunii. Spre deosebire de o durere dentară severă sau de probleme hemoroidale, care necesită atenție imediată, hipertensiunea nu provoacă disconfort imediat, determinând mulți pacienți să îi acorde o importanță redusă.

• Hipertensiune grad 1: Modificările stilului de viață pot fi încercate timp de șase luni dacă nu sunt prezenți factori de risc suplimentari semnificativi.

• Hipertensiune grad 2 și 3: De obicei, este necesar tratament medicamentos alături de modificările stilului de viață.

Tratament non-farmacologic

• Aport de sare: Reducerea consumului la mai puțin de 5 grame pe zi.

• Consumul de alcool: Limitare la mai puțin de 20 de grame pe zi (aproximativ 100 ml de vin).

• Dietă: Diversificare pentru a include mai multe fructe, legume și produse lactate.

• Activitate fizică: Cel puțin 30 de minute de exerciții fizice, 5–7 zile pe săptămână, inclusiv mers pe jos, alergare, ciclism sau înot.

• Renunțarea la fumat: Deși nu influențează direct valorile tensiunii arteriale, reduce semnificativ riscul cardiovascular.

Instrumente precum scorul ESC pot fi utilizate pentru evaluarea riscului cardiovascular, estimând probabilitatea unui eveniment cardiovascular major în următorii 10 ani. Un risc peste 10% este considerat ridicat și necesită măsuri preventive mai agresive.

Tratament medicamentos

Alegerea între monoterapie și terapia combinată depinde de severitatea hipertensiunii și de riscul cardiovascular al pacientului:

• Monoterapie: Atinde obiectivele terapeutice în aproximativ 30% din cazuri.

• Terapie combinată duală: Crește rata de succes la aproximativ 50%.

• Terapie combinată triplă: Poate atinge succesul în peste 80% din cazuri.

Ghidurile actuale recomandă inițierea tratamentului cu terapie combinată duală pentru valori ale tensiunii arteriale care depășesc 160/100 mmHg. Această abordare oferă un control mai rapid al tensiunii arteriale, dar prezintă dezavantajul de a nu putea identifica clar efectele adverse ale unui anumit medicament. Alternativ, se poate utiliza o introducere eșalonată a terapiei combinate, cu adăugarea celui de-al doilea medicament la 1–2 săptămâni după primul, permițând o monitorizare mai atentă a toleranței la tratament.

Pacienții care încep tratamentul cu terapie combinată demonstrează o aderență mai mare comparativ cu cei cărora li se prescrie inițial monoterapie. Acest lucru poate fi atribuit eficacității superioare și rezultatelor mai rapide ale terapiei combinate, care încurajează pacienții să continue tratamentul pe termen lung.

Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, se recomandă utilizarea unui inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (IEC), precum ramipril, sau a unui blocant al receptorilor angiotensinei (ARB), precum candesartan. Aceste medicamente sunt adesea combinate cu un diuretic tiazidic, cum ar fi hidroclorotiazida, pentru a îmbunătăți eficacitatea terapeutică. Totuși, în ultimii ani, utilizarea hidroclorotiazidei a fost asociată cu un risc crescut de carcinom scuamos, ceea ce a dus la preferința pentru alți diuretici tiazidici, precum indapamida sau clortalidona, care oferă o eficacitate similară, dar cu un profil de siguranță mai bun.

Monoterapia cu alfa- sau beta-blocante nu mai este considerată o opțiune de primă linie pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. Totuși, beta-blocantele pot fi utilizate ca monoterapie în cazuri specifice, cum ar fi la pacienții cu boală coronariană.

În cazurile de hipertensiune refractară, în care pacientul urmează deja o terapie combinată triplă, se poate adăuga spironolactonă în doză mică, cu condiția ca nivelurile serice de potasiu să rămână sub 4,5 mmol/L. Dacă nivelurile de potasiu cresc, se poate introduce un alfa-blocant, precum doxazosin, sau un beta-blocant, în doze mici, pentru un control eficient al tensiunii arteriale.

Clasificarea medicamentelor antihipertensive și considerații esențiale

Diuretice tiazidice

• Exemple: Clortalidonă (12,5–25 mg/zi), Hidroclorotiazidă (25–50 mg/zi), Indapamidă (1,25–2,5 mg/zi).

• Monitorizare: hiponatremie, hipokaliemie, nivelurile de acid uric și calciu.

• Precauții: Utilizare cu prudență la pacienții cu GFR < 30 ml/min. În cazul gutei netratate, aceste medicamente pot declanșa atacuri acute.

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IEC)

• Exemple: Ramipril (2,5–10 mg/zi), Lisinopril (5–20 mg/zi), Enalapril (5–40 mg/zi).

• Monitorizare: Funcția renală și electroliții.

• Contraindicații: Sarcina, administrarea paralelă de blocanți ai receptorilor angiotensinei (ARB) din cauza riscului de insuficiență renală, în special în cazurile de stenoză de arteră renală.

Blocanți ai receptorilor angiotensinei (ARB)

• Exemple: Candesartan (8–32 mg/zi), Losartan, Telmisartan, Irbesartan (150–300 mg/zi).

• Monitorizare: Funcția renală și electroliții.

• Riscuri: Hiperpotasemie, în special în boala cronică de rinichi sau în combinație cu medicamente care economisesc potasiul.

Blocante ale canalelor de calciu

• Exemplu: Amlodipină (2,5–10 mg/zi).

• Contraindicații: Insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă.

Diuretice de ansă

• Exemple: Furosemid, Torasemid (de la 10 mg/zi).

• Utilizare: Rezervată pentru cazurile complexe.

Diuretice care economisesc potasiul

• Exemple: Amilorid (5–10 mg/zi), Triamteren (50–100 mg/zi).

• Contraindicații: Pacienți cu GFR < 45 ml/min.

Antagoniști ai aldosteronului

• Exemple: Spironolactonă (25–100 mg/zi), Eplerenonă (50–100 mg/zi).

• Efecte adverse: Ginecomastie, hiperpotasemie și impotență sexuală.

Beta-blocante

• Exemple: Bisoprolol (2,5–10 mg/zi), Metoprolol (50–200 mg/zi).

• Recomandări: Indicate pentru pacienții cu boală coronariană sau în timpul sarcinii. Atenololul este considerat depășit și nu mai este utilizat pe scară largă.

Alfa-blocante

• Exemple: Doxazosin (1–16 mg/zi), Prazosin (2–20 mg/zi).

• Efecte adverse: Disfuncție ortostatică.

• Relevant: Studiul ALLHAT a demonstrat o rată crescută a mortalității asociată cu aceste medicamente.

Alte medicamente

• Alfa-metildopa (250–1000 mg/zi). Rezervată în principal pentru tratamentul hipertensunii din timpul sarcinii.

• Moxonidina este un antihipertensiv care acționează prin stimularea receptorilor imidazolinici din sistemul nervos central, reducând tonusul simpatic și scăzând tensiunea arterială. Doza : 0,2 - 0,4 mg/zi. Se utilizează cu prudență la pacienții cu insuficiență renală. Nu trebuie oprită brusc, deoarece poate duce la efect rebound (creșterea bruscă a tensiunii arteriale). Contraindicată în bloc AV de grad 2-3, insuficiență cardiacă severă.

Hipertensiunea arterială este monitorizată de obicei de mai multe ori pe an, fiind una dintre competențele de bază ale medicilor de familie. Valorile tensiunii arteriale ar trebui documentate cel puțin o dată pe an. Este important de reținut că măsurătorile izolate pot duce la decizii pripite, cum ar fi inițierea sau intensificarea nejustificată a terapiei, fără o evaluare adecvată a contextului clinic.