Diareea

Diareea este definită ca mai mult de 3 scaune în decurs de 24 de ore. Se clasifică în acută (primele 7 zile) și cronică (peste 4 săptămâni).

Etiologie: virusuri (norovirus, rotavirus), bacterii, sau intoleranțe alimentare (lactoză, fructoză, galactoză, gluten sau histamină).

Diagnostic

Anamneza este importantă în stabilirea etiologiei, aici trebuie întrebat explicit și dacă a călătorit recent în regiuni tropicale. Modalitatea de debut, evoluția și simptomele asociate (greață, vărsături, febră, dureri abdominale) pot oferi indicii importante. Spre exemplu, diareea noninfecțioasă este cauzată de ingestia unor toxine bacteriene. Aceasta tinde să apară relativ imediat după ingestie, la distanță de câteva ore și nu este asociată cu febră. Diareea infecțioasă este produsă de bacteriile sau virusurile ingerate. Aceasta are nevoie de o perioadă de incubație de 24-48 ore, timp în care bacteriile se multiplică în intestin, și este de regulă asociată cu febră, greață și vărsături. Diareea infecțioasă poate necesita tratament antibiotic dacă persistă timp îndelungat.

Examinarea clinică a pacienților este la fel de importantă. Motivul principal rezultă predominant din incapacitatea de a genera rezultate de laborator suficient de rapid. Analizele de sânge, analizele de scaun sau sonografia abdominală nu sunt mereu disponibile imediat, iar atunci când sunt, pot să nu ofere informații suficiente. Evaluarea clinică a pacientului implică, în principal, estimarea gradului de hipovolemie, care va dicta în mod direct și tratamentul medical. Un pacient tahicard, cu un capillary refill time redus, cu hipotensiune ortostatică și stare generală alterată nu este cel mai bun candidat pentru tratamentul ambulatoriu. De cele mai multe ori, administrarea unei perfuzii în cabinetul medicului de familie face diferența dacă pacientul se poate întoarce acasă sau trebuie internat.

Standardul de aur rămâne identificarea agentului patogen în scaun, însă acest lucru nu este mereu posibil. Doar 5% din analizele de scaun întorc rezultate pozitive, cel mai frecvent pentru Campylobacter și diferite specii de Salmonella. Din această cauză, un screening inițial poate fi limitat doar la Campylobacter și Salmonella, urmând să fie extins ulterior la Clostridium difficile toxina A și B și infecții specifice precum colera, tifos, paratifos, amebiazis și malaria. Analizele de sânge, precum hemoleucograma și proteina C reactivă, pot fi de ajutor în diferențierea unei etiologii virale și bacteriene.

Diareea este un simptom comun și nespecific, din acest motiv este asociată multor afecțiuni. Iată câteva situații speciale sau “red flags”:

• Diaree constantă >48h, asociată cu febră >38,5°C sau hemoragie GI

• Clostridium difficile în urma unei antibioterapii - diag: evidențierea toxinei A și B Clostridium difficile în scaun și necesită antibiotic

• Insuficiență exocrină de pancreas - se măsoară în scaun elastazele pancreatice și chimotripsina, poate necesita substituție cu pancreatină (Kreon)

• Intoleranță la lactoză - diagnosticată prin test respirator H2

• Intoleranță la gluten - diagnosticată prin biopsie din intestinul subțire

• Diareea de stres/sindromul de colon iritabil - apare exclusiv ziua, noaptea nu sunt evenimente, de regulă în apropierea unor evenimente importante (cel mai adesea examene), diaree ce persistă >3 luni.

• Infecția cu o tulpină E. coli enterohemoragică poate induce un sindrom hemolitic uremic, clinic: stare generală redusă, anemie, edeme, hematurie, trombocitopenie, insuficiență renală.

• Diareea paradoxală - indusă de o stenoză la nivelul colonului care produce inițial constipație prin reducerea lumenului și obligă la eliminarea de scaun puternic mirositor, care este bogat în bacterii. Scaunul se va modifica doar ca consistență dar nu ca și cantitate. Poate ascunde o afecțiune malignă intestinală.

• Apendicita acută poate induce diaree în primele ore, chiar în lipsa durerii abdominale tipice.

Tratament

De regulă, diareea infecțioasă și noninfecțioasă sunt autolimitante și nu necesită tratament de specialitate. Cel mai important rămâne asigurarea unei rehidratări hidroelectrolitice suficiente. Extremele de vârstă (vârstnicii >60 ani și copiii <2 ani) sunt cele mai sensibile. Copilul mic și sugarul au o cantitate de apă redusă, raportată la greutate și comparată cu adultul, iar acesta se va dezhidrata mult mai rapid. Acest fapt, asociat cu o etiologie predominant virală, poate duce la deces la această vârstă în doar câteva zile.

Ca regulă generală, cu cât mai mic sau mai bătrân, cu atât rehidratarea trebuie făcută mai agresiv. La copilul mic se poate observa cu ușurință cantitatea de apă ingerată, și asemănător se poate cuantifica diureza observând cât de umplut este pampersul. La pacienții geriatrici trebuie reținut că aceștia au capacități limitate de tahicardie, cei mai mulți dintre ei sunt sub beta-blocante, astfel încât tahicardia nu apare ca semn de deshidratare decât prea târziu. Eu personal, m-am obișnuit ca la copii să mă uit la pampers, iar la bătrâni la mucoase (limba, buze) pentru indicii mai exacti și să încerc că iau restul clinicii doar orientativ.

În tratamentul diareei trebuie mereu să ținem cont de cei trei piloni. Primul este agentul care declanșează diareea, pe care încercăm să îl identificăm prin teste. Al doilea este starea actuală de deshidratare a pacientului, pe care o identificăm clinic. Al treilea pilon, și poate cel mai important, este reprezentat de istoricul medical al pacientului și de bolile acestuia. Doar pentru că cineva are acum diareea nu înseamnă că în urmă cu câteva zile acesta era sănătos. Patologiile cronice asociate sunt critice în evoluție. Un pacient diabetic se va dezhidrata mai rapid și va tinde să sufere hipo- sau hiperglicemie. Polimedicatia unui bolnav cardiac va tinde să fie slab absorbită de o mucoasă intestinală inflamată, astfel încât biodisponibilitatea serică a medicamentelor va fi alta.

Toate aceste variabile dictează o linie de mijloc, calculată a tratamentului diareei. Creșterea igienei cu spălarea deasă a mâinilor este obligatorie. Pentru pacienții internați se recomandă, pe lângă izolarea acestora, curățarea zilnică a obiectelor din imediata lor apropiere (pat, masă, toaletă) pentru a reduce contagiozitatea.

Alimentația trebuie potrivită la severitate, dar se recomandă supele, pâinea, bananele, cartofii și orezul. Cafeaua, sucurile, limonada și alcoolul sunt contraindicate. Activitatea fizică este contraindicată deoarece poate conduce suplimentar la dezhidratare.

Tratamentul medicamentos simptomatic, precum antidiareice (loperamid) și spasmolitice (butilscopolamina), sunt de regulă contraindicate și administrare doar în situația în care pacientul nu are acces ușor la toaletă. Acestea nu fac decât să prelungească timpul în intestin al agenților cauzatori și să prelungească astfel boala.

Antibioticele sunt recomandate doar dacă sunt identificate bacterii în scaun care sunt sau pot fi responsabile de diaree. Spre exemplu, Clostridium difficile, Shigella și Salmonella pot necesita Cotrimoxazol sau chinolone, în timp ce lambliasis și amebiazis necesită Metronidazol. Clostridium difficile apare de regulă la 3-4 zile de la debutul tratamentului cu amoxicilină, clindamicină, cefalosporine sau chinolone și necesită de regulă oprirea antibioticului primar și administrarea de Metronidazol 500mg x3/zi, (alternativa vancomicina 125 mg x4 /zi dacă refractară). Tulpinile enterohemoragice de E. coli pot induce un sindrom hemolitic uremic (HUS), iar antibioterapia necesită o antibiogramă clară.

Rezumat

• Evaluarea hidratării pacientului.

• Stabilirea unei direcții virale-bacteriene ce rezultă din anamneză și evoluție.

• Pe cât posibil, evitarea antidiareicelor.

• Antibiotice doar în cazuri evidențiate în analize de scaun. Cele mai frecvente antibiotice utilizate in infectiie diareice sunt cotrimoxazol, chinolone sau metronidazol.