Diabetul zaharat

Diabetul este o tulburare metabolică clasificată în mai multe tipuri. Diabetul de tip 1 este cauzat de distrugerea celulelor beta care produc insulină. Diabetul de tip 2 rezultă dintr-o scădere progresivă a secreției de insulină și creșterea rezistenței la insulină. Diabetul gestațional apare în timpul sarcinii. Diabetul autoimun latent la adulți (LADA) este o formă autoimună asociată cu prezența anticorpilor împotriva celulelor insulare. Clasificarea tipului de diabet este necesară pentru a dezvolta o strategie terapeutică adecvată.

Diagnosticul se bazează pe analiza glicemiei. Un nivel al glicemiei la repaus mai mare de 126 mg/dl, un nivel al glicemiei postprandiale > 200 mg/dl sau un nivel al HbA1c > 6,5% sunt criterii pentru confirmarea afecțiunii. O reducere a GFR poate indica boală renală.

Prezentare clinică și tratament al diabetului zaharat

Clinic, diabetul poate debuta cu simptome nespecifice, cum ar fi greața, vărsăturile, crampe abdominale, pierdere în greutate, oboseală inexplicabilă și infecții genitale frecvente. În diabetul de tip 1, diagnosticul poate fi confirmat prin prezența autoanticorpilor specifici: anti-insulină (IAA), anti-GAD (anti-glutamat decarboxilază), anti-IA-2 (anti-antigenul asociat insulinoamelor 2), anti-ZnT8 (anti-transportorul de zinc 8) și anticorpii împotriva celulelor insulare (ICA).

Tratamentul diabetului zaharat vizează atingerea unui nivel HbA1c 6,5%-7,5%. Tratamentul non-farmacologic include dieta și activitatea fizică (care reduce rezistența la insulină). Terapia farmacologică devine necesară atunci când nivelurile HbA1c > 7,5%.

Metformin

Metformin este o opțiune utilizată frecvent. Inhibă gluconeogeneza și utilizează insulina endogenă, fiind ineficient  în diabetul de tip 1.

• Efecte secundare: Greață și diaree.

• Contraindicații: GFR sub 30 ml/min.

• Doza: 250–1000 mg (1-0-1).

Insulină

Insulina este esențială pentru diabetul de tip 1, deoarece absența insulinei endogene poate duce la cetoacidoză (diagnosticată prin prezența corpilor cetonice în urină).

• Doza inițială: 6–8 UI/zi (0-0-6), cu variații în funcție de pacient.

• Efect secundar posibil: dozele mari de insulină pot cauza hipokaliemie severă, chiar și în cazurile de rezistență la insulină existentă.

Sulfonilureice

Sulfonilureicele sunt terapeutic eficiente, dar pot cauza hipoglicemie, mai ales în timpul activităților fizice intense, în combinație cu insulină sau în prezența insuficienței renale. În perioadele de post, cum ar fi Ramadanul, aceste medicamente ar trebui oprite sau doza lor redusă.

• Glibenclamidă: 3,5 mg x3/zi (1-1-1).

• Gliclazidă: 20 mg x3/zi (1-1-1).

Inhibitori SGLT2 (Gliflozine)

Inhibitorii SGLT2 blochează cotransportorul sodiu-glucoză de tip 2, crescând excreția renală a glucozei. Inhibitorii SGLT2 au demonstrat beneficii cardiovasculare, în special la pacienții cu insuficiență cardiacă, și sunt utilizați tot mai frecvent în acest grup de pacienți. Efect secundar: incidență crescută a micozelor genitale.

• Dapagliflozin (Forxiga): 5 mg, 10 mg (1-0-0).

• Empagliflozin (Jardiance): 10 mg, 25 mg (1-0-0).

Agoniști GLP-1 (Incretine)

Agoniștii GLP-1 sunt agoniști ai receptorilor peptidei 1 asemănătoare glucagonului (GLP-1 (Glucagon-Like Peptide-1) care stimulează producția de insulină. Fiziologic, incretinele sunt eliberate natural în tractul gastrointestinal atunci când alimentele intră în contact cu mucoasa intestinală, stimulând astfel secreția de insulină.

• Liraglutid (Victoza): 0,6 - 1,8 mg.

• Dulaglutid (Trulicity): 0,75 - 4,5 mg.

• Semaglutid (Ozempic): 0,25 - 2 mg.

• Tirzepatid (Mounjaro): 2,5 - 15 mg.

Administrare: Toate sunt administrate subcutanat x1/săpt..

Tirzepatid este un agonist dublu care vizează atât receptorii GLP-1, cât și receptorii GIP, oferind beneficii terapeutice extinse.

Inhibitori DPP-4 (Gliptine)

Inhibitorii DPP-4 blochează activitatea enzimei dipeptidil-peptidază-4, care inactivază rapid incretinele, cum ar fi GLP-1. Aceste medicamente sunt utilizate pentru pacienții cu insuficiență renală care au contraindicații la majoritatea medicamentelor antidiabetice și refuză terapia cu insulină.

• Sitagliptin (Januvia): 25–100 mg (1-0-0).

• Vildagliptin (Galvus): 50 mg (1-0-0).

• Saxagliptin (Onglyza): 2,5–5 mg (1-0-0).

Notă de siguranță: Saxagliptinul are un profil de siguranță mai scăzut la pacienții cu insuficiență cardiacă, insuficiență renală severă sau un antecedente de pancreatită.

Concepte terapeutice

• Reducerea HbA1c: doar metforminul, sulfonilureicele și insulina reduc semnificativ nivelurile HbA1c, în timp ce inhibitorii SGLT2 și DPP-4 au efecte minime.

• Insuficiență renală severă (GFR < 30 ml/min): tratamentul recomandat este insulina sau sitagliptin (25 mg 1-0-0).

• Pacienții diabetici cu insuficiență cardiacă, boală coronariană sau nefropatie diabetică (albuminurie > 300 mg/zi) pot beneficia de tratament cu inhibitori SGLT2 și/sau agoniști GLP-1.

• Sulfonilureicele nu trebuie combinate cu metformin sau insulină din cauza riscului crescut de hipoglicemie.

• Politerapia orală pentru diabet ar trebui evitată, deoarece este considerată ineficientă. Se recomandă un maximum de două medicamente orale pentru tratament.

Monitorizarea pacientului și managementul pe termen lung

• HbA1c și risc cardiovascular:

Un nivel al HbA1c peste 9,7% crește semnificativ riscul cardiovascular, dar acest lucru este relevant doar dacă speranța de viață a pacientului depășește 10–15 ani.

• Hipoglicemia este cea mai frecventă urgență legată de diabet și este adesea iatrogenă. După episoadele de hipoglicemie, pacienții devin incompliant.

• Hipoglicemia indusă de insulină: de obicei, este temporară și ușor corectabilă, chiar și în regim ambulatoriu.

• Hipoglicemia indusă de sulfonilureice: în special la pacienții cu insuficiență renală, este refractară la tratament și necesită frecvent spitalizare.

• Diabetul de tip 1 și „Insulin purgingi”:

La pacienții tineri cu diabet de tip 1, încercările de a slăbi prin oprirea deliberată a insulinei („curățarea insulinei”) pot duce la cetoacidoză, cauzată de descompunerea musculară pentru producerea de energie.

• Microproteinuria: de obicei, clinic nesemnificativă, deoarece majoritatea pacienților nu dezvoltă insuficiență renală. Macroproteinuria: asociată cu o mortalitate crescută.

• Boala arterială coronariană (BAC) și boala vasculară periferică: se întâlnesc frecvent asociate cu diabetul.

• Accidente cerebrovasculare: nu prezintă o corelație directă cu diabetul.

• Ulceruri și răni la diabetici: pot progresa rapid și adesea duc la amputări.

Recomandări pentru monitorizare în cadrul programului de gestionare a bolii (DMP)

La fiecare vizită (la fiecare 3–6 luni): greutate, tensiune arterială, examinarea picioarelor (puls, leziuni, sensibilitate la vibrații, sensibilitate), HbA1c

Anual: trigliceride și colesterol, creatinină și GFR, proteinurie, examen oftalmologic.