Documentația medicală

Deși documentația medicală nu este o sarcină preferată, se presupune că fiecare medic dedică cel puțin 10% din timpul terapeutic dictării și documentării.

Documentația structurată tinde să îmbunătățească consultațiile pacienților, oferind acces rapid la informații bine organizate și ușor de recuperat, reducând nevoia de a interoga repetat pacientul. Exemplele includ schimbările în tratament, alergiile cunoscute, procedurile anterioare, investigațiile și rezultatele acestora. La sfârșitul zilei, când toate aceste aspecte sunt bine documentate, economisesc timp și permit medicului să vadă mai mulți pacienți.

O documentație bună nu este importantă doar în cabinetele cu mai mulți medici, ci și în cabinetele de medicină generală. După ce vezi 20–30 de pacienți, devine dificil să îți amintești detaliile intime ale fiecărui caz. Prin urmare, documentația nu este doar importantă; este, de asemenea, o obligație legală.

Medicii sunt obligați legal să documenteze diagnosticele, tratamentele și progresul pacientului. Se recomandă ca documentația să fie realizată prompt după actul medical. Cea mai practică și viabilă abordare este documentarea direct cu pacientul în cameră. Aceasta permite revenirea asupra anumitor subiecte și asigurarea că documentația este corectă.

Amânarea documentației necesită disciplină semnificativă, deoarece cu cât te îndepărtezi mai mult de actul medical, cu atât documentația tinde să fie mai puțin detaliată și mai predispusă la erori.

În anumite situații, documentația meticuloasă este foarte recomandată, cum ar fi:

• Administrarea medicamentelor care pot afecta capacitatea de a conduce.

• Administrarea medicamentelor cu potențial adictiv.

• Administrarea medicamentelor care influențează sau interacționează cu contraceptivele.

• Administrarea vaccinurilor.

• Refuzul tratamentelor sau indicațiilor de către pacient.

• Situațiile de urgență întâlnite în afara orelor normale de program.

Documentația trebuie să includă doar informațiile relevante pentru pacient, deoarece acesta are dreptul de a accesa fișele sale medicale originale. Un exemplu este un coleg care a documentat o interacțiune neplăcută cu un pacient și mai târziu a notat că pacientul a luat diazepam acasă din cauza stresului. Pacientul, accesând fișele, a văzut această mențiune despre diazepam, care ar putea fi folosită teoretic în instanță împotriva medicului.

Astfel, în fișele pacientului, nu trebuie documentate sentimentele personale sau informațiile irelevante — doar detaliile direct legate de situația medicală actuală a pacientului.

Când un pacient solicită accesul la fișele sale, acest lucru trebuie acordat relativ rapid, în câteva zile, la nivelul cabinetului. Documentele originale nu trebuie date pacientului pentru a le lua acasă.

Dacă pacientul decedează, dreptul de a accesa fișele sale este transferat moștenitorilor sau succesorilor desemnați. În absența succesorilor desemnați, acest drept trece la cei mai apropiați rude: copii, părinți, frați/surori.